從前在病房工作時，我最怕的事就是「報AIRS」(AIRS – Advanced Incidents Reporting System醫療事故匯報系統)。感覺報AIRS 就是做錯事，所以視之為一件苦差。直至六年前參加一個Q&S  (Quality and Safety Department) 的工作坊，了解到Q&S的理念，就開始對報AIRS改觀，更因此投身Q&S的工作。

人誰無過

《To Err is Human》是Q&S 的一本經典著作，書名意思就是「人誰無過」。做錯事其實是人之常情，尤其在醫院繁忙而複雜的工作環境下，錯誤往往是不能避免的。因此，為保護我們的同事及病人，我們需要一個更完善的系統及安全文化，而這就是Q&S的工作。

報AIRS，唔駛怕

很多同事都怕報AIRS後被上司責罵，但這些絕對不是AIRS設立的目的。其實AIRS 是一套通報機制，讓醫院及早處理事故，更「貼地」了解前線所發生的遭遇，從而制定改善方案，保障同事及病人的利益及安全。

為鼓勵同事們報AIRS，一套不批評的文化(No Blame Culture)十分重要。相信沒有同事會刻意犯錯，事故的發生，某程度反映系統的不足。所以，處理醫療事故時，Q&S著眼於如何防止意外再次發生，避免下一個病人及同事受到傷害 (意外後相關同事往往會面對沉重壓力，稱為Second Victim )。AIRS與人事處分是沒有任何關係的，而且因著大家過去的呈報，醫院已作出了不少改善跟進，例子不勝枚舉，所以請大家放心報AIRS，一同建立良好的醫院安全文化。

文: PETER